1.回答可能な項目のみご入力ください。
(※は必須項目となりますので、必ずご入力ください。)2.データ送信前に必ず入力した内容をご確認ください。
「修正」ボタンで入力画面に戻ります。3.内容確認後、「送信」ボタンを押して完了です。
ご注意事項
※「ご来院予定日」は診察予約ではございませんのでご注意ください。当院では、皆さんが安心して個人情報をご提供していただくために、以下のように定めています。
(個人情報の取得・扱い)
当院は、皆さんからいただく個人情報の利用目的をあらかじめ明確に定め、適法かつ公正な手段により、必要な範囲で個人情報を取得します。いただいた個人情報は治療を行う上で必要な時以外では使用いたしません。
(個人情報の保護対策)
個人情報の漏洩や滅失を防止するために、必要かつ適切な安全管理措置を講じています。また、個人情報の安全管理について院内の責任体制を確保するための仕組みを整備しています。
(個人情報の開示)
当院では本人以外に個人情報を原則として開示する事はいたしません。